(modello di domanda)

Al Direttore Generale 
della Scuola Universitaria  
Superiore Sant’Anna
Piazza Martiri della Libertà, n.33 56127 PISA

_l_sottoscritt_.........................................................................................................................nat_a...................................................................……………….Prov……………....il..................................................................residente in.....................................................................................Prov………….via…………………..…………………………........................................n..............c.a.p......................... chiede, di essere ammess_ a partecipare alla procedura di mobilità ai sensi dell’art. 30 del D. Lgs. 165/2001 indetta dalla Scuola Superiore Sant’Anna per la copertura di una unità di personale appartenente alla categoria EP – Area tecnica, tecnico-scientifica ed elaborazione dati con contratto di lavoro subordinato a tempo pieno e indeterminato, per le esigenze per le esigenze del Laboratorio Plant-Lab dell’Istituto di Scienze della Vita della Scuola. 
Dichiara sotto la propria responsabilità:
o	di essere in servizio con rapporto di lavoro a tempo indeterminato presso la seguente Amministrazione………..........................………………………………………………………………………… appartenente al comparto……………………………………………………………………….. a decorrere dal…………………………………………….;
o	di essere inquadrato nella categoria…………………………………………….. posizione economica……...………… area……………………………………………………………………………..………………………………………………………………………...;
o	di non aver procedimenti disciplinari conclusi e/o in corso né aver riportato sanzioni disciplinari. In caso contrario indicare quali ………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….; 
o	di non aver riportato condanne penali o altre misure che escludano dalla nomina o siano causa di destituzione da impieghi presso le Pubbliche Amministrazioni, e di non avere procedimenti penali pendenti. In caso contrario indicare quali …………………………….………………………………………………………………..  ………………………………………………………………………………..……………………….……………………………………………………;
o	la seguente motivazione al trasferimento ..........................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..;
o	di eleggere il proprio domicilio agli effetti della procedura di mobilità in via ................................................................................................................ n.......... c.a.p....................... città………………………………………………………...…………………………..…………… Prov…………………………….. telefono ……………….…………………………………………………… e-mail……………………………………………………….…………………....;

Allega alla presente domanda:
o	curriculum formativo e professionale redatto secondo il formato europeo, utile ai fini della valutazione in termini di attinenza al profilo;
o	nulla osta preventivo al trasferimento, rilasciato dall’Amministrazione di appartenenza;
o	copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.

_l_ sottoscritt_ dichiara di essere consapevole che tutto ciò che è stato dichiarato nella presente domanda di partecipazione a selezione ha valore:
•	di dichiarazione sostitutiva di certificazioni ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445;
•	di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 in caso di false dichiarazioni.

Ai sensi del decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196, in materia di protezione dei dati personali, autorizzo il trattamento dei dati personali contenuti nella presente domanda, per le finalità di gestione della presente selezione.

Pisa, lì_________________				Firma________________________________