(modello di domanda)

Al Direttore Generale 
della Scuola Universitaria  
Superiore Sant’Anna
Piazza Martiri della Libertà, n. 33 56127 PISA

_l_sottoscritt_.........................................................................................................................nat_a...................................................................……………….Prov……………....il..................................................................residente in.....................................................................................Prov………….via…………………..…………………………........................................n..............c.a.p......................... chiede, di essere ammess_ a partecipare alla procedura di mobilità ai sensi dell’art. 30 del D. Lgs. 165/2001 indetta dalla Scuola Superiore Sant’Anna per la copertura di tre posti di categoria D – Area amministrativa-gestionale con contratto di lavoro subordinato a tempo pieno e indeterminato, per le esigenze dell’Istituto Dirpolis e dell’Istituto di Management della Scuola. Dichiara sotto la propria responsabilità:
o	di essere in servizio con rapporto di lavoro a tempo indeterminato presso la seguente Amministrazione………..........................………………………………………………………………………… appartenente al comparto……………………………………………………………………….. a decorrere dal…………………………………………….;
o	di essere inquadrato nella categoria…………………………………………….. posizione economica……...………… area……………………………………………………………………………..………………………………………………………………………...;
o	di non aver procedimenti disciplinari conclusi e/o in corso né aver riportato sanzioni disciplinari. In caso contrario indicare quali ………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….; 
o	di non aver riportato condanne penali o altre misure che escludano dalla nomina o siano causa di destituzione da impieghi presso le Pubbliche Amministrazioni, e di non avere procedimenti penali pendenti. In caso contrario indicare quali …………………………….………………………………………………………………..  ………………………………………………………………………………..……………………….……………………………………………………;
o	la seguente motivazione al trasferimento ..................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..;
o	di eleggere il proprio domicilio agli effetti della procedura di mobilità in via ................................................................................................................ n.......... c.a.p....................... città………………………………………………………...…………………………..…………… Prov…………………………….. telefono ……………….…………………………………………………… e-mail……………………………………………………….…………………....;
Allega alla presente domanda:
o	curriculum formativo e professionale redatto secondo il formato europeo, utile ai fini della valutazione in termini di attinenza al profilo;
o	nulla osta preventivo al trasferimento, rilasciato dall’Amministrazione di appartenenza;
o	copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.

_l_ sottoscritt_ dichiara di essere consapevole che tutto ciò che è stato dichiarato nella presente domanda di partecipazione a selezione ha valore:
•	di dichiarazione sostitutiva di certificazioni ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445;
•	di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
Dichiara, inoltre:
•	di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 in caso di false dichiarazioni;
•	di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali richiamata dall’avviso di mobilità e reperibile all’indirizzo www.santannapisa.it/informativaprivacy. 

Pisa, lì_________________				Firma________________________________