Author: D'andrea
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ALLEGATO “A”

AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO dI
 MEDICINA CLINICA E SPERIMENTALE
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA

Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nato/a a …………………………………………………………………………(Prov………) il ……………………………………… e residente
a ………………………………………………………………………(Prov …………..) via ……………………………………………………………….
n. ……………………… cap …………………….
C.F. …………………………………………………………………………….. e-mail ……………………………………………………………………..
Recapito telefonico
Abitazione ……………………………………………. Cellulare ………………………………………………
Recapito eletto (se diverso dalla residenza) …………………………………………………………………………………………………
CHIEDE
di  poter partecipare alla selezione per titoli  per  l’incarico di docenza relativo all’insegnamento:
MODULO | Unità | SSD | ORE LEZIONI | CFU

nell’ambito del Master  di II livello in “NEUROPSICOLOGIA CLINICA” II EDIZIONE ANNO ACCADEMICO 2017/2018 a seguito dell’Avviso Pubblico, per la realizzazione  di master universitari di II livello,  nella qualità di :
Dipendente dell’Università degli Studi di Messina  con il ruolo giuridico di ……………………………………………………  
SSD  …………………….
e diichiara altresì, sotto la propria responsabilità di:
	□	di avere esaurito il carico di lavoro didattico corrispondente alla sua qualifica
	□	non aver esaurito il carico didattico corrispondente alla sua qualifica
A tal fine il /la sottoscritto/a , sotto la propria responsabilità, avvalendosi delle disposizioni di cui al DPR 28/12/2000 n° 445, consapevole delle responsabilità civili e penali per le dichiarazioni non veritiere, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere 
DICHIARA
•	che quanto asserito nel curriculum vitae risponde al vero
•	di aver preso integrale visione dell’avviso di selezione e di accettarne termini e condizioni.
ALLEGA ALLA PRESENTE:
-	Corriculum vitae firmato in ogni pagina e datato;
-	Eventuale documentazione utile alla valutazione prodotta nel rispetto dei  criteri richiamati 
                    dai recenti interventi normativi al D.P.R. 445/2000.
-	Fotocopia di un documento di identità in corso di validità

Firma

_________________________

Il/La sottoscritto/a dà il proprio consenso affinchè i dati forniti possano essere trattati, nel rispetto del D. L.gs.196/03, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Luogo …………………………………….
Data ………………………………………….
Firma
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