Author: Domenico Porpiglia
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Allegato 1

AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO COSPECS 
DELL’UNIVERSITà DEGLI STUDI DI MESSINA 

Il_sottoscritto________ _______________nato a_ __________il____ e residente in__ _____________c.a.p.___ _____via____ _______________n._ ____codice fiscale n__ ______________________telefono n.___________ 
E-mail __________________________________ qualifica__________________________________________

C H I E D E:

di partecipare alla selezione per il conferimento di n. 5 assegni per le attività di tutorato nell’ambito del progetto nazionale POT (Piani per l’orientamento e il Tutorato 2017-2018) dal titolo SERVIZIOSOCIALE.POT sezione Messina (Università degli Studi di Messina), da impiegare presso il Corso di Laurea in Scienze del Servizio Sociale (L39) del Dipartimento di Scienze cognitive, psicologiche, pedagogiche e studi culturali.

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità: 
1) di essere cittadino________________________________________________
2) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di _________(se cittadino italiano ); 
3) di godere dei diritti civili e politici anche in___________________(Stato di appartenenza o di provenienza, se cittadino di uno degli Stati membri dell’Unione Europea);
4) di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali pendenti; 
5) di essere idoneo a ricoprire la qualifica; 
6) di non aver mai prestato servizio presso pubbliche amministrazioni ovvero di aver prestato o di prestare i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni __________________________; 
7) di non essere destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale, ai sensi dell’art.127, primo comma, lettera d) del testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10.01.1957, n.3; 

8)di essere possesso della laurea Triennale ________________________________________________________________________________   e di avere superato l’esame finale con voti__________________

9)di essere possesso della laurea Magistrale________________________________________________________________________________                  e di avere superato l’esame finale con voti__________________

10) Di avere sostenuto le seguenti discipliine di servizio sociale (ad es. “Principi, metodi e tecniche del servizio sociale”, o in “Principi e fondamenti del servizio sociale” e “Metodi e tecniche del servizio sociale”) con relativa votazione (se distribuita in più esami indicare la media aritmetica) 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto è consapevole della veridicità delle attestazioni contenute nella presente domanda ed è a conoscenza delle sanzioni penali di cui all’art. 76 della Legge n. 445/2000. 

Allega alla presente istanza: 

curriculum vitae; 

Nulla osta dell’Amministrazione di appartenenza o copia della relativa richiesta. 

Data____________

Firma____________________________

SCHEDA ANAGRAFICA
Dichiarazione sostitutiva di certificazioni (Art.46, D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)
Il_sottoscritto________ _______________nato a_ __________il____ e residente in__ _____________c.a.p.___ _____via____ _______________n._ ____codice fiscale n__ ______________________telefono n.___________ 
E-mail __________________________________ qualifica__________________________________________

consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’ art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445;
__Dichiara _ 
__Di essere nato/a il ____________________ a __________________
__Di essere residente in __ _________ Via ___ _____________ n. __ 
__Di essere cittadino/a __ _______________________________________ _ 
__Di godere dei diritti civili e politici; _ 
__Di essere iscritto/a nel seguente albo o elenco tenuti dalla P. A. _______________________ _ 
__Di appartenere al seguente ordine professionale ____________________________________ _ 
__Di possedere il seguente titolo di studio: ____________conseguito a _________ il ______ presso ________ 
__Di possedere la seguente qualifica professionale____________________________________ 
__Di possedere il seguente titolo di specializzazione __________________________________ 
__Di possedere il seguente titolo di abilitazione ______________________________________ 
__Di possedere il seguente titolo di aggiornamento ___________________________________ 
__Di essere in possesso del seguente Codice Fiscale: _________________________________ 
__Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
__  Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;

Data___________
Firma ________________________________________